【ご注意】

• これらの様式は市役所窓口にも備え付けられています。書き方がわからない場合や詳しい説明を聞きたい場合は、お気軽に小美玉市福祉事務所までお越しください。 
• 申請の種類によっては添付書類が必要な場合があります。
• 一部、様式が掲載されていないものがあります。
• 申請をしても基準に該当しないときには手帳や受給者証が交付されないこともあります。
• マイナンバーの記入欄がある場合には申請時にマイナンバーの確認書類の提示と申請者の本人確認が必要です。（申請の際にはマイナンバーが必要になります）(pdf 73 KB)

身体障がい者手帳

• 交付申請書（初めての申請の場合） (pdf 46 KB)
• 再交付申請書（紛失・棄損・程度変更・障がい変更・再認定の場合） (pdf 55 KB)
• 事実申立書（紛失の場合）(doc 29 KB)
• 居住地・氏名変更届書（住所・氏名・保護者が変更の場合） (pdf 47 KB)
• 返還届書（障がい程度が該当しなくなった場合）(pdf 45 KB)

• 診断書

・視覚障がい用(pdf 162 KB)(pdf 71 KB)
・聴覚・音声機能・言語機能・平衡機能・そしゃく機能障がい用(pdf 115 KB)
・肢体不自由障がい用(pdf 162 KB)
・脳原性運動機能障がい用(pdf 85 KB)
・心臓機能障がい用（18歳以上）(pdf 89 KB)
・心臓機能障がい用（18歳未満）(pdf 80 KB)
・じん臓機能障がい用(pdf 81 KB)
・呼吸器機能障がい用(pdf 88 KB)
・ぼうこう又は直腸機能障がい用(pdf 87 KB)
・小腸機能障がい用(pdf 96 KB)
・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障がい用（13歳以上）(pdf 97 KB)
・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障がい用（13歳未満）(pdf 100 KB)
・肝臓機能障がい用(pdf 153 KB)

療育手帳

• 交付申請書（県外からの転入で判定期間が残っている場合）(pdf 57 KB)
• 申出書（県外からの転入で判定期間が残っている場合） (pdf 30 KB)
• 再交付申請書（紛失・棄損・余白なしの場合） (pdf 52 KB)
• 事実申立書（紛失の場合）(pdf 28 KB)
• 記載事項変更届 (pdf 40 KB)

精神障がい者保健福祉手帳

• 障がい者手帳交付申請書(pdf 129 KB)（3枚必要です。）
• 精神障がい者保健福祉手帳用診断書(pdf 197 KB)
• 照会同意書（年金証書の写しを添付して申請する場合）(pdf 79 KB)
• 障がい者手帳記載事項変更届(pdf 123 KB)
• 障がい者手帳再交付申請書(pdf 82 KB)

自立支援医療（精神通院）

• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書(pdf 82 KB)（3枚必要です。）
• 自立支援医療費用診断書（精神通院）(pdf 73 KB)（3枚必要です。）
• 自立支援医療受給者証記載事項変更届(pdf 50 KB)
• 自立支援医療受給者証（精神通院）再交付申請書(pdf 36 KB)
• 証明書発行願（生活保護受給者の場合）(pdf 34 KB)
• 同意書（精神通院用）(pdf 52 KB)

自立支援医療（育成医療）

• 申請書（新規・再認定・変更）(pdf 115 KB)
• 同意書(pdf 149 KB)
• 再交付申請書（棄損・紛失の場合(pdf 76 KB)）
• 記載事項変更届（住所・氏名等が変わった場合）(pdf 86 KB)
• 意見書(pdf 102 KB)

自立支援医療（更生医療）

• 申請書（新規・再認定・変更）(pdf 115 KB)
• 同意書(pdf 149 KB)
• 再交付申請書（棄損・紛失の場合）(pdf 76 KB)
• 記載事項変更届（住所・氏名等が変わった場合）(pdf 86 KB)
• 意見書（一般用）(pdf 128 KB)
• 意見書（人工透析用）(pdf 131 KB)

障がい福祉サービス

• （介護給付費訓練等給付費特定障がい者特別給付費）支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書 【新規利用または更新の場合】 (pdf 86 KB)
• （介護給付費訓練等給付費特定障がい者特別給付費療養介護医療費）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 【変更申請の場合】 (pdf 87 KB)
• 世帯状況・収入・資産等申告書(PDF 46 KB)
• 証明書発行願（生活保護受給者の場合）(PDF 34 KB)
• 計画相談支援支給申請書(PDF 24 KB)
• 計画相談支援依頼（変更）届出書(PDF 27 KB)
• 利用者負担上限管理依頼（変更）届出書【上限管理が必要な場合】(PDF 38 KB)
• 申請内容変更届出書(PDF 31 KB)
• 受給者証再交付申請書(PDF 38 KB)

医療機関向け

• 障がい支援区分医師意見書（様式）(pdf 28 KB)
• 障がい支援区分医師意見書作成の手引(pdf 636 KB)
• 障がい支援区分医師意見書作成料内訳書 (pdf 48 KB)
• 障がい支援区分医師意見書作成料請求書(pdf 28 KB)

児童通所サービス

• 通所支給申請書【新規利用または更新の場合】 (pdf 65 KB)
• 通所支給変更申請書【変更申請の場合】 (pdf 65 KB)
• 世帯状況・収入・資産等申告書(PDF 46 KB)
• 計画相談支援支給申請書(PDF 24 KB)
• 計画相談支援依頼（変更）届出書(PDF 27 KB)
• 利用者負担上限管理依頼（変更）届出書【上限管理が必要な場合】(PDF 38 KB)
• 申請内容変更届出書(PDF 31 KB)
• 通所受給者証再交付申請書(PDF 36 KB)

診断書料助成

• 障がい者手帳等診断書料助成金交付申請書・請求書兼口座振込依頼書(pdf 71 KB)
• 障がい者手帳等診断書料助成金交付申請書・請求書兼口座振込依頼書（記入見本）(pdf 118 KB)

補装具

• 申請書(pdf 93 KB)
• 補装具意見書（肢体不自由を除く）(pdf 94 KB)
• 補装具意見書（肢体不自由用(車椅子を除く)(pdf 108 KB)
• 補装具意見書（車椅子用）(pdf 224 KB)

日常生活用具

• 申請書(pdf 199 KB)
• 意見書(pdf 167 KB)

日中一時支援事業

• 申請書（新規・更新・再交付のとき）(pdf 56 KB)
• 支給量変更承認申請書（支給量変更のとき）(pdf 26 KB)
• 利用者登録変更（廃止）届（氏名・住所等の変更、利用中止のとき）(pdf 28 KB)

移動支援事業

• 申請書（新規・更新のとき）(pdf 56 KB)
• 利用時間変更承認申請書（支給量変更のとき）(pdf 26 KB)
• 利用者登録変更（廃止）届（氏名・住所等の変更、利用中止のとき）(pdf 29 KB)

訪問入浴サービス

• 申請書(pdf 43 KB)
• 同意書(pdf 44 KB)
• 訪問入浴診断書(pdf 37 KB)

軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業

• 申請書(pdf 191 KB)
• 軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業助成金の代理受領に係る請求書兼委任状(pdf 165 KB)
• 軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業医師意見書(pdf 185 KB)

障がい者自動車運転免許取得費助成

• 申請書(pdf 153 KB)
• 障がい者自動車運転免許取得費助成に係る証明書(pdf 141 KB)

身体障がい者自動車改造費助成

• 申請書(pdf 163 KB)

特定疾病療養者見舞金

• 申請書(pdf 177 KB)