○小美玉市自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱
平成27年12月28日
告示第224号
小美玉市自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱(平成25年小美玉市告示第82号)の全部を改正する。
(趣旨)
第1条 この告示は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に基づく自立支援医療費のうち、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)第1条の2第1号に規定する育成医療(以下「育成医療」という。)の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続及び運営等に関し、法令及び関係通知によるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この告示で使用する用語の意義は、法令において使用する用語の例によるもののほか、次の各号に定めるところによる。
(1) 指定自立支援医療の提供を受ける児童を「受診者」という。
(2) 自立支援医療費の支給を受ける者を「受給者」という。
(3) 自立支援医療費の支給認定の申請を行おうとする者又は行った者を「申請者」という。
(4) 住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に基づく住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。
(5) 申請者並びに政令第29条第1項に規定する支給認定基準世帯員で構成する世帯(自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯)を「「世帯」」という。
2 育成医療の対象となる障害は、次のとおりとする。
(1) 視覚障害によるもの
(2) 聴覚又は平衡機能の障害によるもの
(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの
(4) 肢体不自由によるもの
(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの
(6) 先天性の内臓の機能の障害によるもの(第5号に掲げるものを除く。)
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの
3 前項の育成医療の対象となる障害のうち、内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態となるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くものとする。ただし、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療について対象とする。
4 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料の支給
(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術
(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他看護
(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)
(支給認定の申請)
第4条 支給認定の申請は、児童の保護者を申請者とし、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号)第35条に定めるところにより、自立支援医療費(育成)支給認定申請書(小美玉市障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則(平成25年小美玉市規則第6号。以下「細則」という。)様式第25号。以下「申請書」という。)に次に掲げる書類を添えて、市長に申請しなければならない。
(1) 指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成した自立支援医療(育成医療)意見書(様式第1号)
(2) 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など、医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)
(3) 受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯の証明書、市町村民税非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料。)
(4) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し
(5) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
2 市長は、前項各号に掲げる書類により証明すべき事実を公簿等により確認することができる場合は、当該書類の添付を省略させることができる。
(支給認定)
第5条 市長は、前条の規定による申請書を受理したときは、受診者についての育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院又は通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について判定し、自立支援医療費の支給認定について(平成18年3月3日付け障発0303002号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知(以下「国通知」という。))に基づき具体的に認定を行うものとする。ただし、市長は、要否等の判定において医学的な判断が困難な場合は、医師又はそれに準ずる者に意見を求めることができる。
3 市長は、育成医療の認定を必要としないと認めた場合は、認定しない旨を自立支援医療費(育成)不支給決定通知書(細則様式第28号)により申請者に通知するものとする。
4 市長は、育成医療の提供に関する具体的方針を、受給者証に詳細に記入するものとする。
5 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に関する費用に限られるものとする。
6 支給認定の有効期間は原則3か月以内とする。ただし、障害の特殊性により治療が長期に及ぶ場合であって、特別の配慮が必要と認めた場合については最長1年以内とする。
7 育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は同一受診者に対し、原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することができるものとする。
8 受診者が支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取り消しは行わないものとする。この場合において、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。
(再認定及び変更の申請等)
第6条 受給者は、支給認定の有効期間が終了する際に再度の支給認定(以下「再認定」という。)を申請する場合は、第4条の規定を準用するものとし、既に交付された受給者証を添付の上、有効期間終了前に市長に申請しなければならない。
4 市長は、前項の支給認定の変更の要否等について、変更が必要であると認められる場合は、認定通知書により申請者に通知するとともに、変更後の新たな受給者証を交付するものとし、支給認定の変更を必要としないと認めた場合は、その旨を却下通知書により申請者に通知するものとする。
(申請内容の変更の届出)
第7条 受給者は、受給者証の有効期間内に受診者及び保護者の氏名、居住地、被保険者証等の内容等が変更となった場合は、自立支援医療受給者証等記載事項変更届出書(細則様式第30号。以下「届出書」という。)に既に交付された受給者証及び変更した事項とその変更内容を証する書類を添えて、市長に届け出なければならない。この場合において、市長は、当該添付書類より証明すべき事実を公簿等により確認することができる場合は、当該書類の添付を省略させることができるものとする。
2 市長は、前項の規定による届出書を受理したときは、必要に応じて書き換えた受給者証又は変更後の新たな受給者証を交付するものとする。
(受給者証の再交付の申請)
第8条 受給者は、紛失、破損又は汚損等により受給者証の再交付を申請する場合は、自立支援医療受給者証再交付申請書(細則様式第31号)を市長に提出するものとする。
2 市長は、前項の再交付の申請が適当と認められる場合は、受給者証を再交付する。
(支給認定の取消し)
第9条 市長は、法第57条第1項の規定により育成医療の支給認定の取消しを行ったときは、自立支援医療費(育成)支給認定取消通知書(細則様式第32号)により当該受給者に通知し、受給者証の返還を求めるものとする。
(自立支援医療費の支給の内容)
第10条 自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、市長が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。ただし、第3条第4項に定める自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容のうち、治療材料等の取扱いについては、次によるものとする。
(1) 補装具費(治療材料費)は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のもので、最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給するものとし、現物給付をすることができるものとする。ただし、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであるため支給は認めない。
(3) 移送費の支給は、事前に市長に申請するものとし、医療保険による移送費を受けることができない者であって、受診者本人が歩行困難であること等により必要と認められる場合に限り、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費を支給するものとする。ただし、家族が行った移送等の経費については認めない。
2 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象とすることができる。
(指定自立支援医療機関における診療報酬の請求及び支払)
第11条 指定自立支援医療機関による診療報酬の請求は、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付の上、該当指定自立支援医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対し行うものとする。
(育成医療に係る診療報酬の審査、決定及び支払)
第12条 診療報酬の請求、審査及び支払については、「自立支援医療(育成医療・更生医療)の支給に係る診療(調剤)報酬の審査及び支払に関する事務の社会保険診療報酬支払基金への委託について」(社援発0322第4号平成24年3月22日厚生労働省社会・援護局長通知)及び「自立支援医療(育成医療・更生医療)の給付に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」(社援更発第25号平成5年2月15日厚生労働省社会・援護局長通知)に定めるところによるものとする。
(帳簿等の備付け)
第13条 市長は、受給者証の交付等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておかなければならない。
(その他)
第14条 この告示に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附則
(施行期日)
この告示は、平成28年1月1日から施行する。
附則(令和4年告示第52号)
この告示は、令和4年4月1日から施行する。
