様式第４号の９(第10条関係)
チェックポイント表

９　特定行為準備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
区分	内容	☑	教育担当者コメント	
ＬＴ
ＬＴＳ
	適応・禁忌・プロトコルを理解しているか
point：チューブにサイズがある場合、適応身長等を理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			
ⅰ-ｇｅｌ	適応・禁忌・プロトコルを理解しているか
point：各サイズの適応体重等を理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			

気管挿管	適応・禁忌・プロトコルを理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			
静脈路確保	適応・禁忌・プロトコルを理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			
薬剤投与	適応・禁忌・プロトコルを理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			
血糖値測定	適応対象（年齢）・除外対象・プロトコルを理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			
ブドウ糖投与	適応対象（年齢）・除外対象・プロトコルを理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			
心停止前の静脈路確保と輸液	適応対象（年齢）・除外対象・プロトコルを理解しているか			
	必要資器材を理解し、準備ができているか
point：各資器材の名称や用途を理解しているか			
※救急救命士再教育（ＯＪＴ）として実施する場合、準備を実施に読み替える

所感・自己学習等記載欄