様式第４号(第10条関係)
チェックポイント表

１　状況評価・初期評価　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

区分	内容	☑	教育担当者コメント	
状況評価	周囲の安全確認
外傷の場合、二次災害の防止など			
	傷病者数や傷病者の状態を確認したか
point:口腔内確認
point:換気抵抗の有無や理解について
point:外傷の場合、受傷機転の確認など			
	傷病者の外見を確認したか
point:体位、顔色、表情、嘔吐、失禁、大出血、四肢変形など			
意識	傷病者の反応を確認できたか
point:肩をやさしく叩きながら大声で呼びかける			
	呼びかけに開眼がない場合、愛護的な痛み刺激の確認を行ったか			
	概ねの意識レベルを評価できたか
point：ＪＣＳ・ＧＣＳの分類を言えるか			
気道の開通	気道の開通を評価できたか
point:発語有無等で評価できるか			
呼吸	呼吸の確認ができたか
point:気道を確保したまま胸及び腹部の動きを見て有無を確認			
	呼吸を評価できたか
point:回数や性状（浅い、深い）、努力性呼吸や死線期呼吸などの異常な呼吸様式の理解			
	呼吸数の正常値を正しく理解しているか
point:成人、乳幼児、新生児の区分			
脈拍	橈骨動脈、総頸動脈、大腿動脈の位置を正しく触知できたか
point:部位の理解と各々の部位で触知した場合の概ねの血圧値把握			
	脈拍を評価できるか
point:回数、性状（速い、遅い、不整、緊張度）などの理解			
	脈拍数の正常値を理解しているか
point:成人、乳幼児、新生児の区分			
皮膚	皮膚の色、湿り、冷汗などを評価したか			
初期評価結果	ショック症状を呈しているかなど、緊急度・重傷度を判断できたか
point:総合的な評価に基づき判断できているか