(目的)

第1条　この告示は、国民健康保険における診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(老人医療に係るものを除く。以下「レセプト」という。)の開示の請求(以下「開示請求」という。)があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示請求の対象となるレセプトの範囲)

第2条　開示請求の対象となるレセプトの範囲は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

(開示請求者の範囲)

第3条　レセプトの開示請求をすることができる者(以下「開示請求者」という。)の範囲は、次に掲げる者とする。

(レセプトの開示の窓口)

第4条　レセプトの開示請求の受付及びその他レセプト開示に関する事務を行う窓口は、医療保険課とする。

(開示請求の受付)

第5条　第3条に規定する開示請求者からレセプトの開示請求があった場合においては、診療報酬明細書等の開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を提出させるものとする。

(開示請求者の本人確認等)

第6条　第3条に規定する開示請求者からの開示請求の受付に際しては、次に掲げる書類(有効な原本に限る。郵送による開示請求の場合は、その写しとする。)の提出又は提示を求め、当該開示請求者の本人確認を厳格に行うものとする。この場合において、提示をもって確認した場合は、原則として提示された書類の写しを受け取るものとし、その際には当該開示請求者の了解を得るものとする。また、郵送により開示請求を行う場合は、次に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。現に小美玉市において住民登録がある者を除く。)を提出させるものとする。

(開示請求書の受理)

第7条　前条の規定に基づき開示請求者の本人確認をした場合においては、第5条第1項の規定により提出された開示請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認し、当該開示請求書を受理するものとする。

(保険医療機関等への照会等)

第8条　前条の規定により開示請求書を受理したときは、レセプトの開示に当たって、あらかじめ保険医療機関等に確認するものとする。

(レセプトの開示若しくは部分開示又は不開示の決定等)

第9条　前条第1項及び第2項の規定に基づく照会に対し、保険医療機関等からレセプトの開示についての意見の回答があったときは、その回答に従って、当該レセプトの開示若しくは部分開示又は不開示の決定(以下「開示又は不開示の決定」という。)をするものとする。この場合において、法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求等による場合は、原則として被保険者等に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。

(決定通知書の送付)

第10条　前条の規定により、開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第4号。以下「開示決定通知書」という。)により、次に定める事項等について請求者に通知を行うこととする。

(開示又は部分開示の場合のレセプトの開示の方法)

第11条　レセプトの開示又は部分開示をする場合は、開示用レセプトの交付をもって行うものとする。この場合における開示請求者への連絡及び交付の方法は、次のとおりとする。

(不開示の場合の取扱い)

第12条　第3条第1号に規定する被保険者等からの開示請求に対し、不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第6号。以下「不開示決定通知書」という。)により速やかに開示請求者に通知するものとする。この場合においては、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(部分開示・不開示の場合の理由等の記載)

第13条　部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を決定通知書に記載することとするものとする。この場合において、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第14条　開示請求のあったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示決定通知書により速やかに開示請求者に通知するものとする。この場合においては、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したため既に廃棄している旨を記入するものとし、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第15条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をするものとする。ただし、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第8条の規定により、保険医療機関等へレセプトを開示することに問題が生じないか照会した上で決定を行うものとする。この場合の手続においては、第9条から第13条までの規定によるものとする。

(決定の期限)

第16条　被保険者等からの開示請求の場合は、開示請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならないものとする。ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができるものとする。この場合においては、請求者に診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について(様式第7号)によりその旨を通知するものとする。

(開示が可能となる時期の到来時の取扱い)

第17条　部分開示又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合においては、当該時期が到来次第レセプトを開示するものとする。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除くものとする。この場合の開示の手続については、第10条及び第11条によるものとする。

(部分開示・不開示に対する苦情処理)

第18条　部分開示又は不開示の決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うに当たり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努めるものとする。

(事務処理経過の把握)

第19条　開示請求書の受付からレセプトの開示等の連絡及び交付に至るまでの事務処理の経過については、その都度、レセプト開示受付・処理経過簿(様式第8号)に記載し、進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第20条　レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管するものとする。

(その他)

第21条　この告示の施行に関し必要な事項は、市長が別に定める。