Author: 金谷 和一
Last saved by: 柳原 一将
Company: 小美玉市役所

様式第1号（第8条関係）

ネーミングライツ事業応募申請書

    年    月    日
小美玉市長          
所在地
団体名
代表者名                           

  小美玉市地域再生拠点施設ネーミングライツ事業募集要項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申し込みます。
1  提案内容
愛(フリ)    称(ガナ) | | 略称(フリガナ) |
（英語表記） | | |

命名の理由
（応募動機）

命 名 権 料
（希望金額）

年額          万円（消費税及び地方消費税相当額を含む。）
【    年間合計          万円（消費税及び地方消費税相当額を含む。）】

希望契約期間 | 年   月   日から　　   年   月   日まで（　　年間）
付帯的な提案 | （命名権料のほか、ご提供いただける付帯的な提案がある場合は記入してください。）
希望する特典 |
2  応募者情報（連絡先）
団  体  名 |
本社所在地 |
（市内事務所） |
業務内容 |
連絡先 | 担当者氏名 |
| 部署･役職 |
| 電  話 |
| ＦＡＸ |
| E-mail |

様式第2号（第10条関係）

ネーミングライツ事業採用~~（不採用）~~決定通知書

　　　　年　　月　　日

団体名　　
代表者名  　　　　　　　　　　   様

　　　　　　　　　　　小美玉市長  島田　幸三  印

年　　月　　日付けのネーミングライツ事業応募申請について、次のとおり決定しましたので通知します。

区      分 | ■ 採  用

□	 不採用
（理由）

対象施設等名 |
愛  称  名 |
ネーミングライツ期間 | 契約締結の日から　年間
ネーミングライツ料 | 年額　　　万円（消費税及び地方消費税相当額を含む）
そ  の  他 | 特典等については別途協議の上，決定する。

様式第3号（第13条関係）

ネーミングライツ事業採用取消通知書

　    年    月    日

団体名
代表者名                           様

小美玉市長   島田　幸三   印

  　　    年    月    日付け      第    号で採用の決定があったネーミングライツ事業について、次の理由により取り消しましたので、小美玉市ネーミングライツ事業実施要綱第１３条第２項の規定により通知します。
  なお、同条第３項の規定により既に納入されました命名権料については返還しません。

施設等の名称 |
取消年月日 | 年　　　月　　　日
取 消 理 由 |

様式第4号（第8条関係）

ネーミングライツ事業応募資格に係る誓約書

    年    月    日

小美玉市長        

所在地
団体名
代表者名                           

  小美玉市地域再生拠点施設ネーミングライツ事業の応募申請にあたり、募集要項の応募資格を満たしていることを誓約します。
  また、この誓約が事実と相違することが判明した場合には、小美玉市が行う一切の措置について異議の申し立ては行いません。

様式第5号（第8条関係）

社会貢献等の実績及び今後の計画

  小美玉市地域再生拠点施設におけるネーミングライツ・パートナーを選定する際の参考としますので、地域活動や社会貢献に係る理念や実績、今後の計画などについて記入して下さい。

【参考】
・地域貢献、産業振興に関するビジョンや取組み
・小美玉市とのパートナーシップや支援について
・本施設等及びネーミングライツ制度にかかる提案等

　　　    年    月    日

団体名
代表者名