様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
　小美玉市長　　　　　　様
（申請者）住 所
氏 名
〔店舗又は事業所の場合は代表者名〕
電 話
高度処理型浄化槽設置事業費補助金交付申請書
高度処理型浄化槽設置事業費補助金の交付を受けたいので、小美玉市高度処理型浄化槽設置事業費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。なお、審査に必要となる私及び私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
設置場所	小美玉市	
補助区分	□ 新 設
□ 転 換（□既設単独処理浄化槽　□既設くみ取り便槽　□建替え）	
浄化槽の種類	□ 窒素及びりん除去型 （　　　　人槽）
□ 窒素又はりん除去型 （　　　　人槽）
□ 高度窒素処理型 　　（　　　　人槽）
〔浄化槽名称及び型式 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
建物の種類	□ 専用住宅
□ 併用住宅〔延べ床面積 　　　　㎡、居住部の床面積 　　　　㎡〕
□ 事業所等〔商号等　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　〕	
建物等所有者	住宅	□ 本人所有　　□ 共有　　□ その他（　　　　　　　）	
	敷地	□ 本人所有　　□ 共有　　□ その他（　　　　　　　）	
設置事業費	円	
補助金申請額	申請額合計　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
	（内 訳）・高度処理型浄化槽設置分　　　　　　　　　　　円
・単独処理浄化槽の撤去分　　　　　　　　　　　円
・くみ取り便槽の撤去分　　　　　　　　　　　　円
・雨水貯水槽等への再利用分　　　　　　　　　　円
・転換に係る宅内配管工事分　　　　　　　　　　円	
誓約事項	浄化槽を設置し、使用を開始した後、浄化槽法第７条の規定に基づく水質検査及び同法第11条の規定に基づく年１回の定期検査を確実に受験します。	
着工予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
浄化槽設置工事
の施工業者	所在地
名称又は氏名
電 話	
（裏面につづく）

添付書類
　１　設置場所の案内図、敷地内配置図及び排水経路図
　２　設置工事費見積書　（内訳のわかるもの）
　３　浄化槽設置明細書の写し及び建築確認通知書の写し（新築の場合）
　　　浄化槽設置届出書の写し（転換の場合）
４　現況施設の写真　（転換の場合）
　５　登録書及び登録浄化槽管理票(C票)
　６　保証登録書
　７　浄化槽工事業の登録、届出等を証する書面
　８　賃貸人の承諾書（住宅等を借りている者）
　９　単独浄化槽の撤去費補助を申請する場合
　　　　現況の配置図、排水系統図、撤去費見積書
　10　その他市長が必要と認める書類
　　　　居住地の完納証明書又は納税証明書（市税に未納がないこと）市外の方のみ
　　　　法人登記簿又は所在証明など店舗・事業所の所在を証明できる書類（店舗・事業所の場合）
　　　　委任状（申請者本人以外の方が代理申請する時）